PROCESO DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA BÁSICA
Proceso Enfermero
(PE)
El proceso enfermero
es una teoría sobre cómo las enfermeras organizan los cuidados de las personas,
familias y comunidades (NANDA Internacional).
El PE es el sistema
de la práctica de la enfermería, en el sentido que proporciona el mecanismo por
el que el profesional de enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y
habilidades para diagnosticar y tratar las respuestas del cliente a los problemas
reales o potenciales de la salud (Iyer, P.)
¿Por qué deberíamos
usar el PE?
El uso del PE ayuda a
los profesionales de enfermería a asignar cuidados de forma sistemática y
organizada. Estimula la identificación y utilización de las capacidades del
paciente. La anotación del plan de cuidados realza la comunicación y la
continuidad de los cuidados disminuyendo de este modo las omisiones y
duplicaciones en los cuidados del paciente. A diferencia del modelo médico que
se centra en el tratamiento de la enfermedad, el PE tiene un enfoque holístico, considerando tanto el
problema como los efectos de estos sobre el funcionamiento del ser humano.
(Alfaro R. 1992)
PARTES DEL PE
1. VALORACIÓN
2. DIAGNÓSTICO
3. PLANIFICACIÓN
4. EJECUCIÓN
5. EVALUACIÓN
VALORACIÓN
Sus actividades se
centran en la obtención de información relacionada con el cliente, familia y
comunidad. Los datos se recogen de forma sistemática, utilizando la entrevista,
el examen físico, los resultados de laboratorio y otras fuentes registradas en
la historia.
Ejemplo de datos para
la valoración
Tipos de datos
Subjetivos
Objetivos
Históricos
Actuales
DATOS SUBJETIVOS
Se pueden describir
como la perspectiva individual de una situación o de una serie de acontecimientos.
[…] son las percepciones, sentimientos e ideas de si mismo y sobre su estado de
salud”.
Algunos ejemplos son
las descripciones que hace el cliente del dolor, la debilidad, la frustración,
las náuseas o el desconcierto.
Estos datos no son
medibles
DATOS OBJETIVOS
Consisten en
información observable y mesurable; se obtiene a través de los sentidos (vista,
olfato, oído y tacto) durante la exploración física del cliente.
Algunos ejemplos son
la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la presencia de edema y el
peso.
DATOS HISTÓRICOS
Los datos históricos
consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado.
Algunos ejemplos
pueden ser hospitalización o cirugías previas.
DATOS ACTUALES
Se refieren a
acontecimientos que están sucediendo en este momento.
Algunos ejemplos son
vómitos, presión arterial o dolor postoperatorio.
TIPOS DE FUENTE
Primarias
Secundarias
Entrevista
La entrevista tiene
cuatro objetivos:
1. Permite
adquirir información específica necesaria para el diagnóstico y la
planificación
2. Facilita
la relación con el cliente
3. Permite
al cliente participar en la identificación de problema y establecimiento de
objetivo
4. Le
ayuda a determinar áreas de investigación concretas
Segmentos de la
entrevista
Introducción
Cuerpo
Cierre
Examen físico
El objetivo de la
exploración física se centra en:
Mayor definición de
la respuesta del cliente al proceso de la enfermedad, especialmente aquellas
respuestas susceptibles a las intervenciones de enfermería.
Establecimiento de
datos básicos para la evaluación de la eficacia de las intervenciones de
enfermería.
Comprobar los datos
subjetivos obtenidos durante la entrevista.
Técnicas del examen
físico
1. Inspección:
examen mediante la observación cuidadosa y crítica
2. Palpación:
Examen mediante el tacto y la sensación
3. Percusión:
Examen mediante el tacto, el golpeteo suave y la escucha
4. Auscultación:
Examen mediante la escucha con un estetoscopio
Organización y agrupación
de los datos
Patrones de Marjorie
Gordon:
1. Patrón
de manejo y percepción de la salud
Describe la
percepción del cliente de su estado de salud y bienestar, y cómo cuida su
salud.
2. Patrón
nutricional – metabólico
Describe el patrón de
consumo de alimentos y líquidos relacionados con las necesidades metabólicas e
indicadores del aporte de nutrientes
Organización y
agrupación de los datos
Patrones de Marjorie
Gordon:
3. Patrón de
eliminación
Describe el patrón de
la función excretora (intestinal, vesical y cutánea)
4. Patrón de
actividad y ejercicio
Describe el patrón de
ejercicio, actividad, ocio y distracciones.
Organización y
agrupación de los datos
Patrones de Marjorie
Gordon:
5. Patrón de
reposo y sueño
Describe los patrones
de sueño, descanso y relajación
6. Patrón
cognitivo perceptual
Describe el patrón
sensitivo-perceptual y cognitivo
Organización y
agrupación de los datos
Patrones de Marjorie
Gordon:
7.- Patrón de rol
– relaciones
Describe el patrón de
rol-compromisos y relaciones
8.- Patrón de
sexualidad – reproducción
Describe el patrón de
satisfacción o insatisfacción del paciente con su patrón sexual; describe los
patrones de reproducción
Organización y
agrupación de los datos
Patrones de Marjorie
Gordon:
9.- Patrón de
afrontamiento y tolerancia al estrés
Describe el patrón
general de afrontamiento y la efectividad del mismo en términos de tolerancia
al estrés
10.- Patrón de
autopercepción y autoconcepto
Describe el patrón de
autoconcepto y percepciones del yo (p. ej. Bienestar corporal, imagen corporal,
sensibilidad)
Organización y
agrupación de los datos
Patrones de Marjorie
Gordon:
11.- Patrón de
valores y creencias
Describe patrones de
valores, creencias (incluyendo espirituales) u objetivos que guían las
elecciones o decisiones
DIAGNÓSTICO
Es un juicio clínico
sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a procesos
vitales/problemas de salud reales o potenciales que proporciona la base de la
terapia para el logro de los objetivos de los que la enfermera es responsable.
Luis Rodrigo, M. T.
(2000)
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS
- REAL
- POTENCIAL O DE RIESGO
- PROMOCIÓN DE LA SALUD
- DE BIENESTAR
DIAGNOSTICO REAL
Describe la respuesta
actual de una persona, familia o una comunidad a una situación de salud o a un
proceso vital (MTLR)
PARTES:
1. Problema
2. Etiología
3. Signos
y síntomas
Ejemplo: deterioro de
la integridad cutánea relacionada con inmovilización física manifestado por eritema
en la región sacra.
Diagnóstico de Riesgo
Describe respuestas
humanas a situaciones de salud/problemas vitales que pueden desarrollarse en el
futuro próximo de una persona, familia o comunidad vulnerable.
En este caso tiene
dos (02) partes:
Problema + etiología
Ejemplo: Riesgo de
traumatismo relacionado con vecindario con alta tasa de delincuencia.
Diagnóstico de
promoción de la salud
Es un juicio clínico
sobre la motivación y el deseo de una persona, familia o comunidad para
aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud, expresado por su
disposición para mejorar conductas específicas de salud, tales como la
nutrición, el ejercicio.
Ejemplo: Disposición
para mejorar el estado de inmunización
Diagnóstico de
Bienestar
Describe respuestas
humanas a niveles de bienestar en una persona, familia o comunidad que están en
disposición de mejorar. Esta disposición se apoya en características
definitorias.
Ejemplo: Disposición
para mejorar el afrontamiento familiar
Estructura de la Taxonomía II
La taxonomía fue
admitida en el año 1987, luego en 1994 el comité se reunió para clasificar en
la taxonomía I los nuevos diagnósticos pero hubo muchas dificultades para
hacerlo y pensaron que era necesario desarrollar una nueva estructura
taxonómica y surge la taxonomía II.
Niveles de la
taxonomía II
1. Dominio:
Es una esfera de una actividad, estudio o interés.
2. Clase:
Es una subdivisión de un grupo mayor, una división de las personas o cosas por
su calidad, rango o grado.
3. Etiqueta
Diagnóstica: Juicio clínico sobre la respuesta de
una persona, familia o comunidad a problemas de salud/procesos vitales reales o
potenciales
(Actualmente esta
codificación se maneja por pc)
EJEMPLOS
DOMINIOS:
1. Promoción
de la salud
2. Nutrición
3. Eliminación
e intercambio
4. Actividad/reposo
5. Percepción/cognición
6. Autopercepción
7. Rol/relaciones
EJEMPLOS
DOMINIOS
8.- Sexualidad
9.-
Afrontamiento/tolerancia al estrés
10.- Principios
vitales
11.-
Seguridad/protección
12.- Confort
13.- Crecimiento/desarrollo
EJEMPLOS
Dominio11:
Seguridad/protección
Clase 1: infección
Clase 2: lesión
física
Clase 3: violencia
Clase 4: peligros del
entorno
Clase 5: procesos
defensivos
Clase 6:
termorregulación
CASO
María es una paciente
asmática y fumadora desde hace 15 años,. Al realizar la valoración enfermera
presenta: cianosis, disnea, sonidos respiratorios adventicios, está agitada y
produce esputo con frecuencia.
¿A qué diagnóstico
enfermero puede conducirnos está valoración?
1. Deterioro
del intercambio gaseoso
2. Patrón
respiratorio ineficaz
3. Limpieza
ineficaz de las vías aéreas
EJEMPLOS
Etiqueta diagnóstica:
LIMPIEZA INEFICAZ DE
LAS VÍAS ÁEREAS
Dominio 11
(seguridad/protección)
Clase 4: lesión
física
Definición:
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vías aéreas permeables
EJEMPLOS
Etiqueta diagnóstica:
LIMPIEZA INEFICAZ DE
LAS VÍAS ÁEREAS
Características
definitorias:
Ausencia de tos o tos
inefectiva
Sonidos respiratorios
adventicios
Cianosis
Cambios en la
respiración (p. ej., frecuencia y ritmo)
Disnea
Excesiva cantidad de
esputo
Ortopnea
Dificultad para
vocalizar
Agitación, entre
otros
EJEMPLOS
Etiqueta diagnóstica:
LIMPIEZA INEFICAZ DE
LAS VÍAS ÁEREAS
Factores relacionados:
Ambientales: Fumador
pasivo, tabaquismo
Obstrucción de vías
aéreas: espasmos de las vías aéreas, mucosidad excesiva, cuerpo extraño, vía
aérea artificial, retención de secreciones, secreciones bronquiales.
Fisiológicos: alergia
en las vías aéreas, asma, EPOC, Infección, entre otras
PLANIFICACIÓN
En esta fase se desarrollan estrategias para evitar,
reducir al mínimo o corregir los problemas identificados en el diagnóstico de
enfermería. Consta de varias etapas:
1. Establecimiento
de prioridades para los problemas diagnosticados.
2. Escribir
las actuaciones de enfermería que conducirán a la consecución de los resultados
propuestos, así como los diagnósticos y resultados
3. Fijar
resultados (NOC)
NOC
Clasificación de
Resultados de Enfermería (NOC)
“Los resultados del
paciente sirven como criterio para juzgar el éxito de una intervención
enfermera”
“Un resultado se
define como un estado, conducta o percepción individual, familiar o comunitaria
que se mide a lo largo de un continuo en respuesta a una intervención
enfermera”.
Se mide en una escala
de Likert (Nunca demostrado, raramente demostrado, a veces demostrado,
frecuentemente demostrado y siempre demostrado).
NIC
Clasificación de
Intervenciones de Enfermería
Una intervención se
define como “cualquier tratamiento, basado en conocimiento y juicio clínico,
que realiza un profesional de enfermería para favorecer los resultados
esperados del paciente/cliente.”
Las intervenciones
constan de una etiqueta, la definición
un conjunto de actividades que indican las acciones y una breve lista de
referencias.
EJEMPLOS
DIAGNOSTICO:
LIMPIEZA INEFICAZ DE
LAS VÍAS ÁEREAS
NOC
Estado respiratorio:
permeabilidad de las vías respiratorias
Definición:
Vías traqueo-bronquiales
abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire
EJEMPLOS
DIAGNOSTICO:
LIMPIEZA INEFICAZ DE
LAS VÍAS ÁEREAS
INTERVENCIONES
PRINCIPALES:
1. Aspiración
de las vías aéreas
2. Manejo
de las vías áreas
3. Manejo
del asma
4. Mejorar
la tos
5. Monitorización
de los signos vitales
Administración de
medicación: inhalación
Definición:
preparación y
administración de medicamentos por inhalación
Actividades:
Seguir los cinco
principios de administración de medicación.
Actividades
Tomar nota del
historial médico y del historial de alergias del paciente.
Determinar el
conocimiento de la medicación y la comprensión del paciente del método de
administración.
Hacer que el paciente
respire lenta y profundamente, con una breve pausa al final de la inspiración,
y una espiración pasiva mientras se utiliza un nebulizador.
Actividades
Controlar las
respiraciones del paciente y realizar la auscultación pulmonar, según sea
conveniente.
Controlar los efectos
de la medicación y enseñar al paciente y a los cuidadores los efectos
beneficiosos y los posibles efectos adversos de la medicación.
Actividades
Enseñar y controlar
la técnica de autoadministración, según sea conveniente.
Documentar la
administración de la medicación y la respuesta del paciente de acuerdo con el
protocolo de la institución.
Bibliografía:
Naegle, M.A (1999). Medication management.ln G.M.
Bulechek & J.e. McCloskey (Eds.), Nursing interventions: Effective nursing treatment,
(3rd ed.) (pp. 234-242). Philadelphia: W.B. Saunders.
Perry, A.G., & Patter, P.A. (2002).
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Rice, J. (2002). Medications and mathematics for the
nurse (9th ed.). Albany, NY: Delmar/ Thomson Leaming.
University oí Michigan Health System. (2000). Asthma.
Ann Arbor, MI: Regents of the University of Michigan. Available online:
http: //cme.med.umich.edu I pdf I guidelinel
asthma.pdf
EVALUACIÓN
Es la fase final del
PE se produce siempre que el profesional
de enfermería interacciona con el cliente.
La evaluación es
sistemática y continua
Las respuestas del
cliente a las actuaciones se documentan
El cliente los seres
queridos y prestadores de la atención sanitaria participan en el proceso de
evaluación cuando este indicado.
Recuerde la pregunta
¿se logro el objetivo?
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