ULCERA POR PRESIÓN (UPP)

TEGUMENTO NORMAL

EPIDERMIS

DERMIS

TÉJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

MÚSCULO

HUESO

ÚLCERA POR PRESIÓN

La úlcera por presión se define como una lesión causada por una presión no mitigada, que produce un traumatismo en los tejidos subyacentes.

ETIOLOGIA DE LA ÚLCERA POR PRESIÓN

Las úlceras por presión son debidas a la isquemia localizada, una deficiencia del aporte de sangre a los tejidos. Los tejidos son atrapados entre dos superficies duras, por regla general, la superficie de la cama y el esqueleto óseo.

1.     INMOVILIDAD.

         Hace referencia a una alteración que sufre la persona en cuanto al control y la cantidad de movimiento. Generalmente, las personas se mueven cuando sienten molestias a causa de la presión ejercida

2. NUTRICIÓN INADECUADA.

         Una nutrición inadecuada  prolongada, causa perdida de peso, atrofia muscular y perdida del tejido subcutáneo.

3. INCONTINENCIA URINARIA Y FECAL.

         La humedad debida a la incontinencia fomenta la maceración de la piel.

 

4. SENSIBILIDAD DISMINUIDA.

        La parálisis u otras enfermedades neurológicas pueden causar una perdida de sensibilidad en zonas del cuerpo, haciendo que la persona reduzca  la capacidad para percibir el calor y el frío perjudicial, y para sentir el hormigueo que indica la perdida de la circulación.

5. DETERIORO DEL ESTADO MENTAL.

         Los pacientes que están inconscientes o fuertemente sedados con analgésicos, barbitúricos o tranquilizantes presentan riesgo en cuanto a la posibilidad de formación de úlceras por presión, porque son menos capaces de reconocer y responder al dolor asociado con la presión prolongada.

6. CALOR CORPORAL EXCESIVO.

         Una temperatura corporal elevada aumenta el ritmo metabólico corporal, por lo tanto incrementa la necesidad de oxigeno de la célula.

7. EDAD AVANZADA.

         Las personas de edad avanzada son más propensas al deterioro de la integridad cutánea ocasionando diversos cambios en la piel y sus estructuras de soporte.

8. DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS

Cualquier elemento que ejerza presión sobre la piel del cliente puede provocar la aparición de una úlcera por presión. Como ejemplos habituales se puede mencionar vendaje de yeso, la tracción, collarín cervical, sonda nasogástrica, la intubación de oxígeno, entre otros.

CAUSAS DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

LA  PRESIÓN.

        Es  la fuerza perpendicular ejercida  sobre la piel, por la gravedad. Cuando cesa la presión, la piel sufre  un enrojecimiento brillante denominado HIPEREMIA REACTIVA.

LA FRICCIÓN.

         Es una fuerza que actúa de forma paralela a la piel. Por ejemplo, cuando un cliente se alza hacia arriba en la cama, la piel que frota contra la sabana origina una fricción.

LA FUERZA DE CIZALLAMIENTO.

         Es una combinación de fricción y presión. Se produce normalmente cuando un paciente adopta una posición de Fowler en la cama. En esta posición, el cuerpo tiende a deslizarse hacia abajo, hacia los pies de la cama. 

Zonas de presión corporal

Zonas de presión corporal en silla de rueda

CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN  SEGÚN SU ESTADIO

ESTADIO I

         Aparece Eritema (enrojecimiento),  la piel permanece  intacta. Puede tardar en curarse dos días aproximadamente.

ØESTADIO II:  Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis y a la dermis.  La úlcera es superficial y se manifiesta clínicamente como una abrasión, una vesícula o una lesión poco profunda. Puede tardar en curarse una o dos semana.

ESTADIO III

Pérdida total del grosor de la piel que lleva aparejada la lesión o la necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse  hasta, pero no a través de, la fascia subyacente.

Puede tardar en curarse uno a tres meses.

ESTADIO IV

Pérdida total del grosor de la piel con una destrucción extensa, necrosis tisular  o lesión muscular, ósea o de las estructuras de soporte, como tendones o capsular articulares.

         Puede tardar en curarse meses o años

Proceso de  Enfermería

                    Valoración

Historia de enfermería y

         Examen físico

 Identificar riesgos actuales  y potenciales.

Identificar signos y síntomas

Instrumento de valoración

  de riesgo.

Escala De Norton

Puntuación de 5 a 9 – riesgo muy alto        Puntuación de 10 a 12 – riesgo alto         

Puntuación de 13 a 14 – Riesgo medio        Puntuación mayor de 14 – riesgo   mínimo/no riesgo

 

Escala de Braden

ALTO RIESGO ≤ 12 Ptos.                         RIESGO MODERADO 13 – 14 Ptos.

RIESGO BAJO 15 – 18 Ptos.                     SIN RIESGO ≥ 19 Ptos.

Valoración física

Pautas clínicas

     Habitación: iluminación, temperatura

     Paciente: Inspección y palpación

De las úlceras por presión

    Localización, tamaño, coloración, estadio,

    piel circundante, signos de infección, etc.

   

DIAGNOSTICO

Riesgo  de  deterioro  de la integridad  cutánea 

Deterioro de la integridad  tisular.

PLANIFICACIÓN

 

EJECUCIÓN

               EJECUCIÓN  PREVENTIVA

 CUIDADOS DE LA PIEL.

 INCONTINENCIA

 MOVILIDAD

ACCIONES DE ENFERMERÍA
Cuidados de la piel.

Se valora la piel todos los días.

Mantener  la piel del paciente en todo

   momento  limpia y seca y lubricada.

Utilice jabones y sustancias limpiadora con pH neutro.

Lave la piel con agua tibia,  realice un secado meticuloso sin fricción.

ACCIONES DE ENFERMERÍA
Cuidados de la piel

No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes

Aplique cremas hidratantes procurando su completa absorción

Preferiblemente se utilizara lencería de tejidos naturales.

No realizar masajes sobre prominencias óseas.

 

ACCIÓN DE ENFERMERÍA INCONTINENCIA

Tratamiento de la incontinencia.

Reeducación  de esfínteres.

Cuidados del paciente: absorbente colectores.

ACCIONES DE ENFERMERÍA
MOVILIDAD

CAMBIOS POSTURALES(En la cama)  

ACCIONES DE ENFERMERÍA
MOVILIDAD

ACCIONES DE ENFERMERÍA

                     MOVILIDAD

Utilizar  lubricantes secos como almidón o

maizina  sobre las sabanas  para reducir

lesiones  por fricción.

Emplear el trapecio o la travesera para mover al paciente.

         EJECUCIÓN  CURATIVA

Reducir al mínimo la presión directa sobre la úlcera.

1.     Limpieza de la úlcera

2.      Métodos de desbridamiento

v Mecánico

v Químico

v Quirúrgico

3.     Otros como nutrición adecuada

  

Limpieza de la UPP

Preparar el carro o bandeja con los materiales necesarios:

-         Guantes estériles y no estériles

-         Gasas estériles

-         Solución de cloruro de sodio al 0,9% (fisiológica)

-         Jeringa de 60mL ó 20mL

-         Catéter intravenoso N° 18 ó 20

-         Crema preescrita o apósito indicado

-         Depresores linguales estériles

-         Campo estéril

-         Afeitadora y adhesivo de ser necesario

Limpieza de la UPP

Explicar el procedimiento al paciente (solicitar  la colaboración del paciente y la     familia).

 Proporcionar privacidad

 Posicionar al paciente según la zona afectada

Lavarse las manos y colocarse guantes no estériles

Limpieza de la UPP

Limpiar el área externa y circundante de la úlcera (rasurar vellos y retirar los apósitos)

Cambiarse los guantes por unos estériles

Emplear una jeringa de 60 mL con solución fisiológica y cambiar la aguja por un catéter N° 18 o 20.

Limpieza de la UPP

Irrigar la úlcera

Secar con gasa estéril para proceder a colocar los agentes tópicos si están preescritos (la crema se coloca utilizando un depresor lingual estéril) o se procede a colocar un apósito según sea el grado de la UPP.

APÓSITOS

 Transparente: es una lámina autoadhesiva que actúa como una segunda piel temporal. Es ideal para UPP tipo I y tipo II.

APÓSITOS

Hidrocoloides: son fabricados de carboximetilcelulosa (CMC) que controla exudado, genera un ambiente húmedo de reparación y mantiene la herida alejada de contaminantes externos. Están indicados en úlceras III no infectadas.

Retírese los guantes.

Lávese las manos.

Deje al paciente cómodo

Organice los materiales utilizados

Registre los hallazgos.

TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA POR PRESIÓN.

OTROS TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Reducir las fuerzas de cizallamiento.

Enseñar al paciente a moverse.

Fomentar la deambulación.

Proporcionar ejercicios de movilidad.

Utilizar dispositivos de alivio de la presión.

EVALUACIÓN

 Volver a valorar signos y síntomas asociados

Obtener la percepción del cliente sobre la integridad cutánea y las intervenciones

Si no se ha conseguido los resultados esperados el profesional de enfermería debe analizar las razones de por qué y reformular  el plan.